Ведение медицинской документации в частной клинике

Что входит в понятие медицинской документации?

По общему правилу, к ней относятся, например, медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма 025/у), индивидуальная карта беременной и роженицы (форма 111/у), выписка из медицинской карты (форма 027/), медицинские справки, медицинские заключения, дневник работы врача (форма 039/у), информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств (или отказ от них).

Основные виды медицинских карт:

• Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (учетная форма № 025/у)
• Форма вкладыша № 1 «Первичный осмотр врачом-остеопатом» и Форма вкладыша № 2 «Осмотр врачом-остеопатом (наблюдение в динамике)»
• Медицинская карта ортодонтического пациента (учетная форма № 043-1/у)
• Формы данных документов утверждены Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению». Этим же документов определен и порядок заполнения данных видов медицинских карт (и формы вкладыша для врача-остеопата)

Немало вопросов возникает в связи с применением медицинской карта стоматологического больного (учетная форма 043/у) (утверждена Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980г. № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения». Это связано с тем, что приказ № 1030 утратил силу, но карта 043/у продолжает действовать ввиду отсутствия иного документа, утвержденного Минздравом.

Как клинике работать с картой учетной формы 043/у? Утвердите форму карты внутренним приказом.

В работе врача имеет большое значение полнота и правильность заполнения амбулаторной карты пациента, поскольку именно она служит доказательством в суде при рассмотрении как гражданских, так и уголовных дел, является основой для проведения судебно-медицинской экспертизы, служит основанием для оплаты, оказанных медицинских услуг; расчета оплаты, медико-экономической экспертизы, медико-экономического контроля и экспертизы качества оказания медицинской помощи по договору обязательного медицинского страхования.

Информированное добровольное согласие пациента

Подписание ИДС или отказ от его подписания регулируются ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Уходите от практики стандартной формы ИДС, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения РФ от 12.11.2021 г. № 1051н «Об утверждении Порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и формы отказа от медицинского вмешательства».

В России форма информированного добровольного согласия, которую подписывает пациент, превратилась в формальность. Человек, который якобы информированно и добровольно соглашается на какие-то вмешательства, обычно плохо представляет, что в действительности планирует делать врач.

ИДС – это не формальная бумажка, это документ, который является важным с деонтологической и юридической стороны. Его содержание должно быть максимально индивидуализировано с точки зрения конкретных манипуляций, процедур.

Не лишним будет напомнить, что форма информированного добровольного согласия (приложение № 2 к приказу № 1051н) содержит в себе лишь некоторые виды медицинского вмешательства в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 23 апреля 2012 г. N 390н «Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи»:

1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.
3. Антропометрические исследования.
4. Термометрия.
5. Тонометрия.
6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.
7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.
10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).
11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.
12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
13. Медицинский массаж.
14. Лечебная физкультура.

А значит, для проведения других видов медицинских вмешательств необходима разработка самостоятельного информированного добровольного согласия. И наименования медицинских услуг должны быть указаны в строгом соответствии с Приказом Минздрава России N 804н от 13.10.2017г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг»

Помимо данных пациента и наименования услуги, пропишите основные разделы:

• Показания к медицинскому вмешательству
• Противопоказания к медицинскому вмешательству
• Информация о необходимой подготовке к медицинскому вмешательству
• Информация о возможных последствиях и предполагаемых результатах вмешательства
• Возможные риски при медицинском вмешательстве
• Возможные побочные явления
• Возможные ограничения и восстановительный режим после вмешательства

В силу ч. 7 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ информированное добровольное согласие подписывается гражданином и медицинским работником. Таким образом, у гражданина при оказании медицинской помощи существует обязанность предварительно подписать информированное добровольное согласие. Однако на практике данная обязанность часто игнорируется.

Особо стоит отметить, что отказ пациента от подписи информированного добровольного согласия без фактического отказа от медицинской помощи не является основанием для того, чтобы медицинская помощь не была ему оказана. В этом случае рекомендуем сделать в медицинской документации запись следующего содержания: «пациент, фактически соглашаясь с предложенным ему планом обследования и лечения, отказывается подписывать соответствующую документацию».

Отдельно от понятия медицинской документации стоит Договор на оказание платных медицинских услуг.

Однако он имеет важное значение при оформлении правоотношений с пациентами. Более того, оказывать платные медицинские услуги (за некоторыми исключениями) без договора нельзя.

Общие требования к договорам устанавливаются гражданским законодательством. В тоже время отношения, возникающие между потребителями и исполнителями при оказании услуг, дополнительно регулируются Законом РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей». Кроме того, необходимо помнить о нормах ч.7 ст.84 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которым порядок и условия предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам устанавливаются Правительством Российской Федерации.

В силу п. 5 ст. 426 ГК РФ условия договора, не соответствующие постановлению Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 ничтожны.